• Edison Sköld

Fördjupning: Triggerpunkter


Triggerpunkter Fördjupningsuppsats



Innehållsförteckning • Vad är en triggerpunkt? …. s1 • Typer av triggerpunkter …. s2 • Bidragande faktorer till triggerpunkter …. s2 • Hur uppstårt en triggerpunkt? …. s3 • Symptombild av triggerpunkter …. s6 • Behandling av triggerpunkter …. s7 • Efter behandling …. s8 • Källhänvisning …. s9


Vad är en Triggerpunkt? Alan, i sin artikel; Myyofascial Trigger Points – An Overview! skriver: “Triggerpunkter är väldigt vanliga och de flesta kommer att utveckla åtminstone en under deras livsstid” (Sid 1). Alan sammanfattar en triggerpunkt, även benämnt TP eller MTP, som ett hyperirritabelt område i muskelvävnad eller omkringliggande fascia av en skelettmuskel. Triggerpunkten tar form av en tight, överkänslig, knutliknande punkt som är smärtsam vid kompression. Palpation av denna kan orsaka spontan refererad smärta till ett helt annat område, “Local twitch response” då muskeln rycker till, eller “Jump sign” om palpation orsakar patienten att hoppa till. Det refererade smärtmönstret av triggerpunkter är enligt Alan, säkra och väl fastställda av Janet. G Travell och David. G Simons. Ett exempel på dessa kan vara Pectoralis Minors refererade smärta kring den Claviculära delen av Deltoideus samt bröstområdet och ut ulnart längs armen till lill-, ring- och långfinger. Triggerpunkter befinner sig oftast i regionen av de motoriska ändplattorna mellan innerverande neuron och muskel och det finns därmed flera regioner för potentiella triggerpunkter att formeras i var muskel.

Pectoralis Minor TP


Typer av Triggerpunkter Triggerpunkter kan delas upp i Aktiva, latenta, sekundära och satellite myofascial point. I Bruno Bordoni, Kavin Sugumar och Matthew Varacallos artikel Myofascial Pain, uppladdad på NCBI, beskrivs två typer av triggerpunkter; Aktiva- och latenta (Sid 1). Aktiva triggerpunkter är associerade med spontan smärta utan hjälp av palpation eller rörelse. Anaesth beskriver i sin artikel att dessa även defineras av att ge ett “Jump sign” vid palpation. Artikeln Myofascial Pain beskriver latenta triggerpunkter som smärtsamma och ger refererad smärta vid palpation men inte spontant vid vila, så som aktiva. Alan nämner att även muskler innehållandes latenta triggerpunkter ofta är spända och svaga samt att latenta triggerpunkter kan blomma ut tilla aktiva TPs (Sid 1). Alan delar upp triggerpunkter som primära eller sekundära “satelitpunkter”. De primära är triggerpunkter som direkt blivit aktiverade av akut eller kronisk muskulär överbelastninglastning. De sekundära triggerpunkterna sammanfattas som triggerpunkter producerade på grund av dysfunktion orsakat av en eller flera primära triggerpunkter. Satellite myofascial point beskriver han som sekundära triggerpunkter producerade inom referenszonen av en aktiv triggerpunkt. Bidragande faktorer till Triggerpunkter Johan Starre skriver i sin bok Undersökningsteknik Myofascial smärta – Triggerpunkter, om vem triggerpunkter drabbar och refererar till Myofascial pain syndromes. The management of pain, en skrift av Sola AE och Bonika JJ. Starre skriver att aktiva triggerpunkter främst hittas hos personer i medelåldern men att dessa avtar med tiden och ersätts av latenta. Han nämner även att inaktiva personer, elle de med stillasittande och lågintensiva arbeten är mer benägna att utveckla TPs jämfört med fysiskt aktiva personer (Sid 30). I Indian J Anaesth artikel listas Fibromyalgia and Myofascial Pain Syndrome-A Dilemma (sid 5) ännu mer möjliga bidragande faktorer till uppkomst av triggerpunkter. Skribenten förtydligar dock att ingen enstaka faktor kan hållas ansvarig för uppkomsten. Följande potentiella faktorer lyder: 1. Trauma för rörelseapparaten (muskuloskeletala systemet och intervertebraldiskar) 2. Inflammatoriska tillstånd. 3. Myokardial ischemi 4. För mycket- eller brist av träning och felaktiga rörelsemönster. 5. Trötthet (sömnbrist eller emotionell stress) 6. Hormonella förändringar (ex. Syndrom efter klimakteriet) 7. Näringsbrister 8. Intensiv kyla på kroppsområden. 9. Fetma 10. Bruk av Tobak I Alan´s artikel nämns ytterligare orsakande och bestående faktorer till produktionen av en triggerpunkt så som emotionell stress, utmatthet och metaboliska tillstånd inklusive Hypotyreos (Sid 1).


Hur uppstår en Triggerpunkt? För att enklare förstå Triggerpunkter sammanfattar jag fysiologin för en muskelkontraktion från aktion potential till muskelkontraktion; Excitation-contraction coupling- principen och Sliding filament mechanism. Excitation-Contraction Coupling prinicpen - Frisättning av Acetylkolin (ACh): När nervimpulsen anländer till “the synaptic end bulb” stimulerar det spänningsstyrda kanaler att öppna sig för att tillåta Kalciumjoner (Ca2+) att komma in till The synaptic end bulbs. Ca2+ stimulerar synaptiska vesiklar att undergå exocytos, där de slår sig samman med den motoriska neuronens plasmamembran och frisätter ACh till synapsklyftan. ACh överförs därmed sedan till den motoriska ändplattan. - Aktivering av ACh-receptorer: När ACh-molekyler har nått den motoriska ändplattan binder de sig till ACh-receptorer i veckningen (Junctional fold). Bindningen av två Ach-molekyler öppnar en jonkanal i receptorn. När den väl är öppen, frisätts Natriumjoner (Na+) och flödar genom membranet. - Produktionen av en muskulär aktionspotential: Na+ triggar igång en muskulär aktionspotential genom att depolarisera cellen. Aktionspotentialen reser sedan genom sarkolemman in till de transvera tubuli som i sin tur leder till att det sarkoplasmatiska retikulumet kan frisätta sina lagrade Kalciumjoner till sarkoplasman. Med Kalciumjonerna i sarkoplasman kontraherar muskeln (Sliding filament mechanism). - Avslutning av ACh-aktivitet: ACh-bindningens effekt varar bara en stund eftersom att ACh bryts ned till Acetyl och Kolin av ett enzyme kallat Acetylkolinesteras (AChE). Därefter måste eventen upprepas för att bibehålla- eller få en ny muskelkontraktion.

Sliding filament mechanism Kalciumjoner i sarkoplasman, orsakat av depolariseringen av muskelcellen (som beskrivet ovan), får Troponin att flytta Tropomyosin så att Actin-binding sites är blottade. ATP hydroliseras till ADP och Myosin gör ett “power stroke” där den reser sig, binder sig med Actins binding site och drar Actin mot M-linjen (Z-disken kommer närmre och Sarkomeren förkortas – Muskeln kontraheras). ADP och P+ försvinner och Myosin går tillbaka till utgångsläge tills en ny ATP-molekyl aktiverar den igen.

Formation av en Triggerpunkt Christina Von Der Ohe, professor i Biological Sciences på Santa Monica College, berättar på en av sina föreläsningar om nervsystemet i Februari 2019 om neuronernas samspel i formation av triggerpunkter. Sammanfattande från mina anteckningar beskriver Dr. Von Der Ohe att formationen av en triggerpunkt startar med dess motoriska neuron vid synapsen till ett muskelfiber. När Acetylkolin frisätts vid den motoriska ändplattan så frisätts de i enheter och depolariserar sina respektive regioner av muskelfibret vilket skapar miniatyr-depolariseringar. En välfungerande neuron frisätter alla enheter av Acetykolin samtidigt och skapar utbredda synkroniserade miniatyr- depolariseringar av fibret som tillsammans synkroniserat depolariserar hela muskelfibret. Detta depolariserar muskelfibret jämnt och resulterar senare i förmågan att funktionellt kunna kontrahera och slappna av. I en dysfunktionell synaps är det möjligt att neuronen spontant och osynkroniserat frisätter enheter av Acetylkolin. Dessa individuella depolariseringar av den motoriska ändplattan är dock för okoordinerade för att skapa en normal depolarisering i ändplattan så att hela fibret kan kontrahera. Den motoriska ändplattan kan bli inflammerad och hyperirritabel i resultat av faktorer så som t.ex. muskeltrauma, infektioner eller långvarig muskelspänning av repetetiva kontraktioner. Alan, i sin artikel, menar att TPs kan uppstå av muskelsträckning vare sig det är akut, exempelvis orsakat av ett tungt lyft, eller kroniskt, exempelvis dålig hållning som överbelastar.


Dr. Von Der Ohe menar att denna hyperirritabilitet i den motoriska ändplattan står till grund för de ständiga spontana utsläppen av Acetylkolin och dess miniatyr-depolariseringar på fibrets yta. Även om dessa små depolariseringar är många så resulterar det osynkroniserade mönstrer i att det inte räcker till för att nå den kemiska laddning som behövs för en full aktionspotential genom muskelfibret – så att hela fibret kan kontrahera. Dessa miniatyr-depolariseringar når bara lokala sarkomerer som ligger under den motoriska ändplattan. På grund av det ständiga, spontana och osynkroniserade utsläppen av Acetylkolin på de lokala sarkomererna, lägger sig dessa- och förblir i ett max-kontraherat läge utan avslappning. De påverkade sarkomererna ackumulerar sig till en hyperkontraherad knut i muskelfibret under ändplattan och en triggerpunkt har formerats. Eftersom att sarkomerer är anslutna med varandra dras intilligande sarkomerer mot triggerpunkten och blir även dessa stimulerade att kontrahera. Resterande sarkomerer utanför tillämpningsområdet av den motoriska ändplattan blir utsträckta och tunna. På grund av triggerpunktens effekt på alla sarkomerer genom fibret, vare sig de är i maxkontraherat eller i utsträckt läge, tvingas dessa sarkomerer jobba i ett oönskat läge vilket påverkar hela fibrets funktion vid en muskelkontraktion. Johan Starre skriver i sin bok att “Ischemi uppkommer av aktivitet utan pumpande muskelarbete och ökad cirkulation, vilket leder till syre- och näringsbrist” (sid 28). Finns inte ATP tillgängligt kan heller inte kalcium transporteras bort och hindrar därmed korsbryggorna att fortsätta sin cykel av kontraktion och avslappning (Sid 29). Artikeln Fibromyalgia and Myofascial Pain Syndrome-A Dilemma, skriven av Indian J Anaesth är förklaringen likt Starres, att om ytterliggare ATP inte tillförs till korsbryggorna vid “Sliding Filament Mechanism” förblir de i ett kontraherat läge tills nytt ATP anlänt och muskelfibret blir spänt. På grund av Ca2+ essentiella och specifika roll i just muskelkontraktioner kan en nedsatt Kalciummetabolism i det sarkoplasmatiska retikulumet även ligga till grund för uppkomsten av en triggerpunkt.

Symptombild av Triggerpunkter “Muskler som härbärgerar aktiva Tp:er är ömmande vid passiva töjningar, har ofta inskränkt rörlighet och visar en viss svaghet eller nedsatt uthållighet.” - Johan Starre, Undersökningsteknik Myofascial smärta – Triggerpunkter (Sid 31). Alan, i sin artikel Myyofascial Trigger Points – An Overview!, beskriver symptombilden av triggerpunkter (Sid 1). Han skriver att symptomen ofta är i det refererade smärtområdet och kan ta form av stickningar eller domningar. Ibland innehavar det smärtade området inte ens den själva triggerpunkten. Alan menar att graden av symptom kan variera dramatiskt mellan olika patienter och även genom tid för individuella patienter. Alan listar möjliga symptom för triggerpunkter som följande (Sid 1): - Regional ihållande smärta som vanligtvis är dov i karaktär. - Reducerad rörelse och styrka i de påverkade musklerna. - Möjliga stickningar och domningar i det referade smärtområdet. - Posturala muskler, så som Trapezius pars descendens, Scalenii, Quadratus Lumborum och glutealmuskler är oftast påverkade. - Knappt, om några, systemiska symptom -Inga neurologiska nedsättningar vid undersökning Johan Starre, precis som Alan, menar också på att man ofta finner TP:s i posturala muskler men tillägger Sternocleidomastoideus och Levator Scapulae (Sid 30). Starre nämner även autonoma-, motoriska- samt lymfatiska störningar i samband triggerpunkter i sin bok (Sid 30). Han menar att proprioceptionen kan bli påverkad i form av obalans, yrsel, tinnitus eller svårigheter att koppla in optimala motoriska enheter under lyft. Autonoma symptom, i form av det parasympatiska nervssystemets funktioner, kan bland annat utspela sig som diarré, tårande ögon eller lokal hudrodnad. Symptom kan också ta form av det sympatiska nervssystemets funktioner genom exempelvis; vasokonstriktion, svett eller “tupphud”. De lymfatiska störningar beror på triggerpunktens indirekta påverkan av lymfflöde i specifika regioner av kroppen. Starre ger exempel på hur en TP i Scalenii kan orsaka entrapment i scalensluckorna och påverka flödet ut i armen.


Behandling av Triggerpunkter Triggerpunkter bör givetvis behandlas, evident av konsekvenserna de tillbringar som diskuterat ovan. Triggerpunkter behandlas med farmakologiska eller icke-farmakologiska metoder. Farmakologiska metoder I artikeln Trigger Points: Diagnosis and Management, skriven av David J. Alvarez, Pamela G Rockwell och Ann Arbor, nämns farmakologiska behandlingssätt som smärtstillande läkemedel samt mediciner för att framkalla sömn. Detta i syfte för att musklerna ska få en chans att vila och slappna av. Artikeln nämner att dessa farmakologiska metoder är ämnade för de med kronisk muskuloskeletalsmärta. Dessa patienter får även ofta antidepressiva, neuroleptikum (läkemedel som hämmar viss nervfunktion för att slappa muskler) eller anti-inflammatoriska läkemedel. Icke-farmakologiska metoder De icke-farmakologiska metoderna är de som oftast är utförda av terapeuter. Dessa innefattar bland annat; terapeutisk stretching, spray and stretch, pressurteknik och injektioner. Dock ska nämnas att fler metoder finns, så som t.ex. dry-needling, fasciastrykningar, ögonrörelser eller andningstekniker. - Terapeutisk stretching: Starre skriver i sin bok att lugn passiv stretching där man inte passerar smärtgränsen är den mest simpla och effektiva metoden för en nyaktiverad triggerpunkt. Han uppmärksammar försiktigheten för att inte trigga igång triggerpunkten i fråga samt närliggande grannar. Trots att det inte finns en konstaterad förklaring till stretchens bibehållande effekt, menar Starre att tanken är att dra förlänga de affekterade, hyperkontraherade, sarkomererna under den motoriska ändplattan genom att passivt dra isär korsbryggorna. (Sid 37) - Pressurteknik: Denna teknik inaktiverar triggerpunkten genom att manuellt lägga ett tryck över punkten. Starre rekomenderar att använda en barriärteknik vid behandling, då trycket succesivt ökar men ständigt ligger under tröskeln för referenssymptom (Sid 39). Trots att jag inte hittat en förklaring till de fysiologiska processerna med pressurteknik är detta välanvänt av diverse terapeuter. - Spray and stretch- tekniken: Likt idén bakom den terapeutiska stretchen involverar denna metod att passivt förlänga muskeln dock görs detta i samband med applicering av Fluori-Metan- eller Etylklorid- spray. I artikeln Trigger Points: Diagnosis and Management, förklaras detta genom att den plötsliga sjunkning av hudtemperatur skapar en temporär anestesi genom att hämma den “Spinala stretch- reflexen” och därmed smärta. Skribenterna menar att den reducerade smärtkänsligheter tillåter muskeln att bli töjd till sin normala längd vilket skulle leda till att triggerpunkten blir inaktiverad. - Triggerpunktsinjektion: Skribenterna av Trigger Points: Diagnosis and Management, refererar till en studie presenterad i skriften Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point. The importance of the local twitch response. Studien jämförde kontrollgrupper behandlade med injektion och dry-needling. Studien visade att 58% av patienter kände sig helt smärtfria efter injektion och de resterande 42% kände sig betydligt mer smärtfria. Resultat av studien var dock liknande för kontrollgruppen som blev behandlade med dry-needling. Vid injektioner av triggerpunkter används Novokain, Lidokain eller Xylockain för att inaktivera triggerpunkten och dessa ger snabba resultat. Dock nämner artikeln att det finns många kontraindikationer för injektioner eftersom att det är ett djupare angrepp.


Efter behandling Starre belyser tyngden i efter-behandling för att bibehålla resultaten. Då triggerpunkten i fråga är inaktiverad och sarkomeren återställd behöver vi lära om muskelfibret hur det ska jobba genom att anpassa det neuromuskulärt till sarkomerens nyfunna längd. Denna omprogrammering görs effektivt genom rörlighetsträning där sarkomererna får gå från kort- till lång position och arbeta i hela sitt rörelseomfång. Att skapa små muskelkontraktioner genom ström under 15 minuter, en behandlingstyp kallat Elektroterapi, ska enligt Starre ha visat sig vara den mest effektiva metoden. Starre nämner även applicering av värme efter behandling. Detta i mån av att trigga igång det parasympatetiska nervssystemet så att kroppen kan återhämta sig efter behandlingen men även för att skapa avslappning.


Källhänvisning



• Alan. “MYOFASCIAL TRIGGER POINTS – AN OVERVIEW!” Myofascial Trigger Points – An Overview!, 20 July 2017, www.morningsidechiropractic.co.uk/blog/trigger-points/.


• Alvarez, David J., and Pamela G. Rockwell. “Trigger Points: Diagnosis and Management.”

American Family Physician, 15 Feb. 2002, www.aafp.org/afp/2002/0215/p653.html.


• Bordoni, Bruno. “Myofascial Pain.” StatPearls [Internet]., U.S. National Library of Medicine, 13 Sept. 2020, www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535344/.


• Chandola, H C, and Indian J Anaesth. “Fibromyalgia and Myofascial Pain Syndrome-a Dilemma.” Indian Journal of Anaesthesia, Medknow Publications, Oct. 2009, www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2900090/.


• Christina Von Der Ohe, professor i Biological Sciences på Santa Monica College, Föreläsning


• Starre, Johan. Undersökningsteknink Myofascial Smärta - Triggerpunkter. 2020.


 

+46 738 164 609

  • Facebook
  • Instagram

©2020 av Jakob Lundén